Форум » Культура и искусство » Лечение СД 2 возможно уже сегодня » Ответить

Лечение СД 2 возможно уже сегодня

Защитник мира: При СД 2 с началом старения, комбинация генов от неандертальцев инициирует создание враждебных белков, которые блокируют клетки для инсулина, потому что у неандертальцев его не должно быть и это защитная реакция иммунной системы. При диабете Лада с началом старения враждебные белки образуются в бета клетках ПЖ, которые инициируют иммунную систему их уничтожать вместе с бета клетками. Исходя из этого, все методы лечения и компенсации всех видов диабета являются шарлатанством и мошенничеством, потому что врачи не понимают с чем они имеют дело!!! Все виды диабета - это не болезнь, а генные мутации (например, как группы крови). Компенсировать все виды диабета возможно только на иммунном уровне, уничтожив враждебные белки, а потом и враждебные комбинации генов от неандертальцев. Вот последнее можно будет именовать лечением мутации. Я предлагаю применить иммунодепрессанты для разблокирования клеток для инсулина. Ведь у пациента с СД 2 иммунная система пациента ведет себя так, что она блокирует клетки всего организма для проникновения инсулина. У неандертальцев был другой тип метаболизма: у них ПЖ практические не выделяла инсулин. Неандертальцы ели только мясо, рыбу и жиры. Это еще не лечение генома, но это КОМПЕНСАЦИЯ СД 2!!!

Ответов - 3

Защитник мира: Глава 43. Перспективы диагностики и лечения сахарного диабета С. Эйдельман I. Эпидемиологическая и социально-экономическая ситуация А. Поскольку во многих странах отсутствуют диабетологические регистры, точно оценить распространенность сахарного диабета сегодня невозможно. По разным данным, общее число больных всеми формами сахарного диабета на Земле составляет от 70 до 120 миллионов (1,5—2,5% населения). На долю инсулинонезависимого сахарного диабета приходится 85—95% всех случаев сахарного диабета. Среди взрослого населения Европы и Северной Америки распространенность инсулинонезависимого сахарного диабета составляет 2—5%, а в некоторых штатах США достигает 10%. Заболеваемость инсулинозависимым сахарным диабетом наиболее высока в развитых странах и колеблется от 10:100 000 (в Австрии, Великобритании, Франции) до 30:100 000 человек в год (в Финляндии и на острове Сардиния в Италии). Б. Инсулинозависимый сахарный диабет занимает третье место среди тяжелых хронических заболеваний у детей, уступая только бронхиальной астме и детскому церебральному параличу. В. Распространенность сахарного диабета в ближайшие десятилетия будет расти. Основные причины: 1. Своевременная диагностика и интенсивная терапия снижают смертность больных инсулинозависимым сахарным диабетом от диабетического кетоацидоза, а больных инсулинонезависимым сахарным диабетом — от гиперосмолярной комы. 2. Хорошо подобранные схемы инсулинотерапии и регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови снижают смертность больных инсулинозависимым сахарным диабетом от гипогликемической комы. 3. Обучение больных и жесткий контроль уровня глюкозы в крови позволяют отсрочить хронические осложнения сахарного диабета. 4. Инвалидизация больных инсулинозависимым сахарным диабетом в молодом возрасте снижается, а их социально-трудовая адаптация улучшается. Многие молодые больные создают семьи и имеют детей. У детей больных риск инсулинозависимого сахарного диабета гораздо выше, чем среди населения. 5. Заболеваемость инсулинонезависимым сахарным диабетом повышается по мере урбанизации. Г. По оценке Международного института диабета (Австралия), к 2010 г. на Земле будет около 220 млн больных сахарным диабетом. Д. Ежегодные затраты на лечение сахарного диабета огромны. Например, в США они достигают 100 млрд долларов. Поэтому в развитых странах выделяются значительные средства на разработку новых методов ранней диагностики, профилактики и лечения инсулинозависимого и инсулинонезависимого сахарного диабета и на фундаментальные исследования их этиологии и патогенеза. II. Первичная профилактика инсулинозависимого сахарного диабета А. Определение. Под этим названием объединяют все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые до клинического проявления болезни. Б. Цели 1. Предупредить развитие аутоиммунной реакции против бета-клеток у лиц с высоким генетическим риском инсулинозависимого сахарного диабета. 2. Замедлить или блокировать уже начавшуюся аутоиммунную реакцию и тем самым как можно дольше отсрочить клиническое проявление инсулинозависимого сахарного диабета и развитие хронических осложнений. В. Принципы. Первичную профилактику проводят как среди населения, так и в группах риска. Основные этапы профилактики: 1. Выявление лиц с генетическим риском инсулинозависимого сахарного диабета. Для этого определяют молекулярно-генетические маркеры, чаще всего — определенные комбинации аллелей HLA-DQA1/DQB1. Кроме того, в группу высокого генетического риска попадают ближайшие родственники больных инсулинозависимым сахарным диабетом. 2. Выявление лиц в доклиническом периоде инсулинозависимого сахарного диабета путем определения иммунологических маркеров разрушения бета-клеток и гормонально-метаболических маркеров дисфункции бета-клеток. 3. Профилактическое лечение лиц в доклиническом периоде. Г. Иммунологические маркеры доклинического периода. Самые ранние стадии доклинического периода характеризуются появлением клонов аутореактивных T-лимфоцитов, вызывающих разрушение бета-клеток. Несколько позже появляются плазматические клетки, секретирующие аутоантитела к различным антигенам бета-клеток. Определение аутоантител — самый простой и дешевый способ выявления латентного инсулинозависимого сахарного диабета и прогнозирования его течения. Характеристика важнейших аутоантител и соответствующих антигенов представлена в табл. 43.1. 1. Аутоантитела к островковым клеткам. Впервые эти аутоантитела были выявлены в 1974 г. G. Bottazzo и сотрудниками в сыворотке больного с аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II, не страдающего инсулинозависимым сахарным диабетом. Несколько позже аутоантитела к островковым клеткам обнаружили в сыворотке больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом. Аутоантитела к островковым клеткам — это совокупность антител (главным образом — IgG) к различным цитоплазматическим антигенам островковых клеток. Эти аутоантитела появляются в сыворотке за 5—12 лет до клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета; их титр увеличивается на поздней стадии доклинического периода. 2. Другие типы аутоантител. На протяжении последних 20 лет были открыты аутоантитела к целому ряду антигенов, специфичных только для бета-клеток, в частности — аутоантитела к инсулину, к изоформам глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 000 и 67 000 и к фосфотирозинфосфатазе. 3. Исследования распространенности аутоантител у больных инсулинозависимым сахарным диабетом и у лиц в доклиническом периоде болезни позволили определить прогностическую ценность разных типов аутоантител и их комбинаций. Например, в Детском диабетологическом центре Барбары Дэвис (Денвер, Колорадо) изучили распространенность аутоантител к островковым клеткам, к инсулину, к изоформе глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 000 и к фосфотирозинфосфатазе у ближайших родственников больных инсулинозависимым сахарным диабетом и рассчитали риск клинического проявления болезни на протяжении 5 лет. Установили, что риск составляет 0%, если нет никаких аутоантител; 20%, если присутствуют аутоантитела только одного типа; 44%, если присутствуют два любых типа аутоантител; 100%, если присутствуют три любых типа аутоантител. 4. Аутоантитела к островковым клеткам пока остаются единственным стандартизованным иммунологическим маркером доклинического периода инсулинозависимого сахарного диабета. Эти аутоантитела определяют только в специализированных лабораториях непрямым иммунофлюоресцентным методом. В последнее время появляются готовые диагностические наборы для определения аутоантител к инсулину и к глутаматдекарбоксилазе методами РИА или ИФА. Однако чувствительность и специфичность этих методов сильно зависят от свойств антигена, входящего в состав набора. Д. Гормонально-метаболические маркеры дисфункции бета-клеток. В позднем доклиническом периоде популяция бета-клеток уменьшается на 50—75% по сравнению с нормой. Оставшиеся бета-клетки поддерживают базальный уровень инсулина, но их секреторная реакция на глюкозу снижается. Поскольку определение уровня инсулина или C-пептида в сыворотке натощак малоинформативно, для выявления дисфункции бета-клеток используют в/в тест на толерантность к глюкозе. Через 1 и 3 мин после в/в инфузии глюкозы определяют уровень инсулина или C-пептида в сыворотке. Снижение стимулированной секреции инсулина указывает на дисфункцию бета-клеток. Е. Способы первичной профилактики инсулинозависимого сахарного диабета 1. Исключение диабетогенных факторов внешней среды а. Предупреждают внутриутробные вирусные инфекции (например, краснуху). б. Предупреждают вирусные инфекции у детей и подростков (корь, краснуху, эпидемический паротит, ветряную оспу). в. Из рациона грудных детей исключают питательные смеси, содержащие белки коровьего молока или глиадин (белок ячменя). Показано, что эти белки могут индуцировать аутоиммунную реакцию против бета-клеток у детей с генетической предрасположенностью к инсулинозависимому сахарному диабету. Исключают продукты с нитрозосодержащими консервантами и красителями. 2. Индукция толерантности к антигенам бета-клеток. Предполагают, что фрагменты антигенов бета-клеток, вводимые в организм в малых дозах, индуцируют толерантность к полным (нативным) антигенам. В опытах на животных с генетически детерминированным инсулинозависимым сахарным диабетом (см. гл. 38, п. V.Е) показали, что прием внутрь фрагментов глутаматдекарбоксилазы и инсулина предупреждает клиническое проявление болезни. В настоящее время для профилактики инсулинозависимого сахарного диабета у людей используют инсулин внутрь. Малые дозы инсулина короткого действия назначают лицам на ранней стадии доклинического периода (см. гл. 43, п. II.З.1). 3. Защита бета-клеток от аутоиммунной реакции. Чаще всего используют никотинамид. Этот препарат подавляет образование свободных радикалов кислорода в бета-клетках и продукцию интерлейкина-1 макрофагами. Кроме того, никотинамид стимулирует образование НАД и тем самым усиливает энергетический обмен в бета-клетках. 4. Функциональная разгрузка бета-клеток. При снижении секреторной активности бета-клеток на их поверхности появляется меньше антигенов, распознаваемых иммунной системой как аллоантигены. Для снижения секреторной активности бета-клеток лицам в позднем доклиническом периоде инсулинозависимого сахарного диабета назначают малые дозы инсулина длительного действия п/к. Ж. Оценка эффективности профилактики. Главный показатель — нормальные результаты перорального теста на толерантность к глюкозе и отсутствие клинических проявлений инсулинозависимого сахарного диабета в течение определенного срока (не менее 3 лет) после начала профилактики. Другие показатели — снижение титра или исчезновение аутоантител, нормализация в/в теста на толерантность к глюкозе. З. Программы первичной профилактики инсулинозависимого сахарного диабета. Такие программы в настоящее время проводятся в США, Канаде, Австралии, странах Западной Европы и в России. Приведем два примера: 1. Программа прогнозирования и профилактики инсулинозависимого сахарного диабета в США (Diabetes Prognosis and Prevention Trial Type 1) — самая масштабная из всех программ. Она охватывает все штаты США и некоторые провинции Канады. Цель программы — генетическое, иммунологическое и гормональное обследование ближайших родственников больных инсулинозависимым сахарным диабетом (анализ полиморфизма аллелей HLA-DQA1/DQB1; выявление аутоантител к островковым клеткам и аутоантител к инсулину; проведение в/в теста на толерантность к глюкозе) и профилактика инсулинозависимого сахарного диабета путем приема инсулина короткого действия внутрь либо путем п/к инъекций малых доз инсулина средней длительности действия. 2. Европейская программа профилактики инсулинозависимого сахарного диабета с помощью никотинамида (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial). Цель программы — иммунологическое и гормональное обследование ближайших родственников больных инсулинозависимым сахарным диабетом (выявление аутоантител к островковым клеткам; проведение в/в теста на толерантность к глюкозе) и профилактика инсулинозависимого сахарного диабета с помощью никотинамида. И. Цель всех современных программ первичной профилактики инсулинозависимого сахарного диабета заключается в выявлении и лечении лиц на поздней стадии доклинического периода болезни. Очевидно, что при таком подходе в большинстве случаев можно лишь отсрочить, но не предупредить клиническое проявление болезни. Идентификация надежных генетических маркеров риска инсулинозависимого сахарного диабета и разработка методов индукции толерантности к антигенам бета-клеток позволят начинать профилактику до начала доклинического периода болезни. По-видимому, в ближайшем будущем в развитых странах будет внедрено массовое обследование новорожденных с целью выявления генетических маркеров риска инсулинозависимого сахарного диабета. Уже сегодня у всех новорожденных в Финляндии и на острове Сардиния в Италии (районы с наибольшей распространенностью инсулинозависимого сахарного диабета) исследуют аллели HLA-DQA1/DQB1. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета А. Трансплантация островков поджелудочной железы или изолированных бета-клеток 1. Аллотрансплантацию островков используют одновременно с трансплантацией почки у больных инсулинозависимым сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью. Островки выделяют из поджелудочной железы типированных по HLA доноров с помощью коллагеназы и очищают от примеси экзокринных клеток путем центрифугирования в градиенте плотности перколла или фиколла. Чтобы предупредить реакцию отторжения, применяют иммунодепрессанты, а островки имплантируют в паренхиму печени через катетер, установленный в пупочную вену. Аллотрансплантация 100 000—300 000 островков позволяет надолго, а в некоторых случаях навсегда отменить инсулин. Главные недостатки этого способа лечения: а. Ограниченное количество донорского материала. б. Высокая стоимость (около 15 000 долларов). 2. Аутотрансплантацию островков применяют для предупреждения инсулинозависимого сахарного диабета после панкреатэктомии. 3. Алло- и ксенотрансплантацию применяют как вспомогательный метод лечения инсулинозависимого сахарного диабета. Для аллотрансплантации обычно используют микрофрагменты ткани поджелудочной железы плодов человека (абортный материал), а для ксенотрансплантации — островки, микрофрагменты либо изолированные бета-клетки новорожденных поросят. Как правило, перед трансплантацией донорский материал культивируют in vitro. При культивировании самоперевариваются экзокринные клетки и снижается иммуногенность островковых клеток. Алло- и ксеногенные островки, микрофрагменты или бета-клетки имплантируют в мышцы, в пульпу селезенки либо в паренхиму печени. У 5—15% больных после операции временно исчезает или значительно снижается потребность в инсулине. К сожалению, максимальная длительность этого эффекта трансплантации не превышает 14 мес. 4. Главный результат трансплантации — торможение развития хронических осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. У некоторых реципиентов отмечается обратное развитие ретинопатии и нейропатии. 5. Условия эффективности трансплантационного лечения инсулинозависимого сахарного диабета: а. Правильное определение показаний для трансплантации. б. Высокое качество имплантируемого материала (отсутствие экзокринных клеток и обломков клеток, низкая иммуногенность). в. Достаточное количество материала. г. Разумное ведение больного после трансплантации (например, чтобы снизить нагрузку на пересаженные клетки, не рекомендуется полностью отменять инсулин). 6. Разрабатываются способы имплантации алло- и ксеногенных островков или бета-клеток в капсулах из материалов с избирательной проницаемостью. Мембраны таких капсул должны защищать островки или бета-клетки от иммунной системы реципиента и пропускать питательные вещества и инсулин. Б. C-пептид. Ранее считали, что C-пептид является побочным продуктом процессинга инсулина и не играет никакой физиологической роли. Недавно J. Wahren и сотрудники показали, что в/в инфузия C-пептида в физиологических дозах в течение 1—3 ч нормализует скорость клубочковой фильтрации и повышает утилизацию глюкозы в мышцах у больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Ежедневные в/м инъекции C-пептида в течение 3—4 мес стабилизируют течение инсулинозависимого сахарного диабета, улучшают функцию почек и вызывают обратное развитие диабетической нейропатии. Механизмы терапевтического эффекта C-пептида пока не выяснены, хотя установлено, что он стимулирует Na+,K+-АТФазу в почечных канальцах. Не исключено, что в ближайшем будущем для лечения инсулинозависимого сахарного диабета будут применять инсулин в сочетании с C-пептидом. В. Генная и клеточная инженерия 1. Существуют линии инсулинсекретирующих перевиваемых клеток животных. Эти клеточные линии выделены из инсулином или получены путем вирусной трансформации островковых клеток in vitro. Однако секреция инсулина в таких клетках, как правило, не зависит от концентрации глюкозы. Путем переноса генов, контролирующих экспрессию гена инсулина, недавно были созданы перевиваемые клетки грызунов с регулируемой секрецией инсулина. Вероятно, в скором времени будут созданы такие же человеческие клетки. Эти клетки можно будет использовать для трансплантации больным инсулинозависимым сахарным диабетом при условии, что удастся предупредить реакцию отторжения. 2. Пытаются вводить гены, контролирующие экспрессию гена инсулина и внутриклеточный процессинг инсулина, в гепатоциты и другие клетки энто- или эктодермального происхождения. Первые успешные эксперименты были проделаны на мышах NOD. Предполагают, что для лечения инсулинозависимого сахарного диабета у человека могут быть использованы клетки эпидермиса. Возможная схема лечения: выделение клеток базального слоя эпидермиса; культивирование клеток in vitro и введение в них нужных генов; отбор и аутотрансплантация клеток, способных к регулируемой секреции инсулина. IV. Современные представления об этиологии и патогенезе полигенных форм инсулинонезависимого сахарного диабета А. Инсулинонезависимый сахарный диабет как компонент синдрома множественных метаболических нарушений. В последнее время инсулинорезистентность рассматривают как общий синдром, включающий целый ряд метаболических нарушений — нарушение толерантности к глюкозе (инсулинонезависимый сахарный диабет), ожирение, артериальную гипертонию, дислипопротеидемию и атеросклероз. Центральную роль в патогенезе всех этих нарушений приписывают гиперинсулинемии, которая является компенсаторным следствием инсулинорезистентности. 1. Ожирение наблюдается у 85% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Кроме того, ожирение само по себе приводит к инсулинорезистентности. 2. Артериальная гипертония у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом встречается в 1,5 раза чаще, чем среди населения. 3. Главные проявления дислипопротеидемии при инсулинонезависимом сахарном диабете — это повышение уровня триглицеридов из-за избыточной продукции ЛПОНП в печени (под влиянием гиперинсулинемии) и снижение уровня холестерина ЛПВП и активности липопротеидлипазы. Последствия этих нарушений: а. Повышение уровня атерогенных ЛПОНП и остатков хиломикронов. б. Снижение уровня низкоатерогенных ЛПНП (с нормальной плавучей плотностью) и повышение уровня высокоатерогенных мелких ЛПНП (см. гл. 35, п. III.Г.2). в. Снижение уровня богатых белком ЛПВП. 4. Гиперинсулинемия не только приводит к артериальной гипертонии и дислипопротеидемии, но и усиливает атерогенез. Инсулин — это фактор роста, который стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток артериол, участвует в образовании коллагена сосудистой стенки и ускоряет образование атеросклеротических бляшек. Инсулин стимулирует также перенос холестерина в гладкомышечные клетки артериол и образование липидов в этих клетках. Инсулин может ускорять атерогенез, действуя на гладкомышечные клетки через рецепторы ИФР. Б. Схема патогенеза инсулинонезависимого сахарного диабета (см. рис. 43.1) 1. Инсулинорезистентность обусловлена генетическими факторами и факторами внешней среды, в частности — перееданием. Для поддержания нормального уровня глюкозы в крови в условиях инсулинорезистентности требуется усиленная секреция инсулина. Когда секреторная активность бета-клеток становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, возникают нарушения обмена глюкозы. Вначале они проявляются как нарушение толерантности к глюкозе, а впоследствии — как инсулинонезависимый сахарный диабет. Развитие артериальной гипертонии, повышение уровня триглицеридов и снижение уровня ЛПВП и ускорение атерогенеза также обусловлено компенсаторной гиперинсулинемией. 2. На ранних стадиях инсулинонезависимого сахарного диабета секреция инсулина повышена. Постепенно бета-клетки истощаются, что приводит к усилению гипергликемии. Глюкоза в высоких концентрациях токсична для бета-клеток, поэтому нарушается процессинг инсулина (увеличивается отношение проинсулин/инсулин). Кроме того, выпадает ранняя фаза стимулированной секреции и нарушается импульсная секреция инсулина. 3. Инсулинорезистентность клеток печени приводит к повышению продукции глюкозы (в основном за счет усиления глюконеогенеза). В результате повышается уровень глюкозы в крови натощак. 4. Из-за инсулинорезистентности скелетных мышц повышается уровень глюкозы в крови после приема пищи, поскольку именно утилизация глюкозы в мышцах является главным механизмом удаления глюкозы из крови. Причины инсулинорезистентности скелетных мышц: а. Подавление транспорта глюкозы. б. Снижение тирозинкиназной активности рецепторов инсулина. в. Снижение активности гликогенсинтетазы и пируватдегидрогеназы. 5. Другие факторы патогенеза: снижение кровотока в скелетных мышцах, повышение уровня амилина и кальцитониноподобного пептида в сыворотке (см. гл. 43, п. IV.В), нарушения окисления липидов.

Защитник мира: 6. Пептиды, участвующие в патогенезе полигенных форм инсулинонезависимого сахарного диабета 1. Амилин. Это пептид из 37 аминокислот, синтезируемый бета-клетками и секретирующийся вместе с инсулином. На ранних стадиях инсулинонезависимого сахарного диабета секреция амилина усиливается (так же как секреция инсулина). Избыток амилина откладывается в островках и нарушает микроциркуляцию, что приводит к дистрофии островков. Кроме того, амилин ингибирует секрецию инсулина по принципу отрицательной обратной связи. Таким образом, амилин участвует в развитии относительного дефицита инсулина при инсулинонезависимом сахарном диабете. С другой стороны, амилин обладает гипогликемизирующим действием (замедляет всасывание углеводов в кишечнике). В настоящее время проводятся многоцентровые исследования эффективности амилина как средства лечения инсулинозависимого сахарного диабета. 2. Кальцитониноподобный пептид также состоит из 37 аминокислот и по строению близок к амилину. Кальцитониноподобный пептид секретируется окончаниями периферических двигательных нервов. Этот пептид активирует АТФ-зависимые калиевые каналы в мембранах бета-клеток и тем самым подавляет секрецию инсулина. Кроме того, кальцитониноподобный пептид подавляет поглощение глюкозы скелетными мышцами. Причины усиления секреции кальцитониноподобного пептида при инсулинонезависимом сахарном диабете не выяснены. Предполагают, что антагонисты кальцитониноподобного пептида могут быть использованы для лечения. 3. Лептин. Это белок из 167 аминокислот, секретируемый адипоцитами. Лептин — важнейший регулятор энергетического обмена. В норме лептин подавляет секрецию нейропептида Y в гипоталамусе. Нейропептид Y участвует в формировании чувства голода и стимулирует секрецию инсулина. У лиц с ожирением уровень лептина в сыворотке значительно повышен. Избыток лептина приводит к подавлению секреции инсулина и вызывает инсулинорезистентность скелетных мышц и жировой ткани. Г. Абсолютный дефицит инсулина у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. У 15—20% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом через 5—15 лет после проявления заболевания развивается абсолютный дефицит инсулина и возникает потребность в инсулинотерапии. Предложено несколько объяснений подобной «трансформации» заболевания: 1. У многих больных, нуждающихся в инсулине, выявляются аутоантитела к островковым клеткам или к глутаматдекарбоксилазе с молекулярной массой 65 000. Кроме того, у некоторых носителей аутоантител обнаруживаются аллели HLA-DQA1/DQB1, характерные для больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Вероятно, в таких случаях развитие абсолютного дефицита инсулина обусловлено медленным аутоиммунным разрушением бета-клеток. 2. Разрушение бета-клеток может быть следствием хронической гипергликемии при неправильном лечении инсулинонезависимого сахарного диабета. 3. Передозировка производных сульфанилмочевины может приводить к функциональному истощению и гибели бета-клеток. 4. У некоторых больных выявляются мутации генов, контролирующих секрецию инсулина бета-клетками (см. гл. 43, п. V.А и п. VI.А). V. Моногенные формы инсулинонезависимого сахарного диабета А. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет (MODY). Под этим названием объединяют несколько вариантов инсулинонезависимого сахарного диабета с аутосомно-доминантным наследованием. Все они характеризуются умеренной дисфункцией бета-клеток, началом в молодом возрасте (обычно до 25 лет), отсутствием кетонемии и инсулинорезистентности. На долю юношеского инсулинонезависимого сахарного диабета приходится 15—20% всех случаев инсулинонезависимого сахарного диабета. 1. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет, варианты 1 и 3 (MODY1 и MODY3). Эти варианты обусловлены мутациями генов HNF-4альфа и HNF-1альфа соответственно. Продукты генов HNF регулируют экспрессию других генов, контролирующих транспорт и обмен глюкозы и секрецию инсулина в бета-клетках. Мутации генов HNF нарушают морфогенез островков поджелудочной железы и приводят к дефектам секреции инсулина. Поэтому у лиц с такими мутациями снижено число бета-клеток и значительно снижена секреторная реакция бета-клеток на глюкозу и аминокислоты. У детей младшего возраста с мутациями генов HNF толерантность к глюкозе обычно не нарушена. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет, вариант 1 обычно проявляется между 15 и 25 годами, а юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет, вариант 3 — между 10 и 20 годами. На долю этих вариантов приходится 80—90% всех случаев юношеского инсулинонезависимого сахарного диабета. Признаки вариантов 1 и 3: а. Базальный уровень инсулина может быть нормальным, но секреция инсулина в ответ на введение глюкозы или аргинина ниже, чем у здоровых людей и у больных полигенным инсулинонезависимым сахарным диабетом. б. В отличие от полигенного инсулинонезависимого сахарного диабета, нет инсулинорезистентности. в. В отличие от аутоиммунного инсулинозависимого сахарного диабета, нет аутоантител к островковым клеткам и к глутаматдекарбоксилазе. г. Ожирения, как правило, нет. д. Кетонемия и диабетический кетоацидоз встречаются очень редко. е. Инсулинонезависимый сахарный диабет в семейном анамнезе. ж. Девушки заболевают чаще, чем юноши. Риск микроангиопатических осложнений при юношеском инсулинонезависимом сахарном диабете вариантов 1 и 3 такой же, как при инсулинозависимом и полигенном инсулинонезависимом. Например, нарушения зрения отмечаются у 30—40% больных, а тяжелая ретинопатия — у 10—15%, артериальная гипертония и атеросклероз коронарных сосудов встречаются в 2 раза реже, чем при полигенном инсулинонезависимом сахарном диабете. У многих больных юношеским инсулинонезависимым сахарным диабетом вариантов 1 и 3 со временем возникает потребность в инсулине. 2. Предполагают, что крупные мутации генов HNF и других генов, регулирующих морфогенез островков поджелудочной железы и секрецию инсулина в бета-клетках, могут быть причиной неаутоиммунного инсулинозависимого сахарного диабета. 3. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет, вариант 2 (MODY2) обусловлен мутациями гена гексокиназы. Этот ген контролирует глюконеогенез в печени и секрецию инсулина в бета-клетках. У больных нарушена секреторная реакция бета-клеток на глюкозу, наблюдается умеренная гипергликемия натощак и выраженная гипергликемия после приема пищи. На долю юношеского инсулинонезависимого сахарного диабета, варианта 2 приходится 10—20% всех случаев юношеского инсулинонезависимого сахарного диабета. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет, вариант 2 может проявляться в возрасте 5—10 лет. Он развивается только у 50% носителей мутаций гена гексокиназы и протекает легче, чем юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет вариантов 1 или 3. Риск микроангиопатических осложнений при юношеском инсулинонезависимом сахарном диабете варианта 2 невелик. Ожирение, артериальная гипертония и дислипопротеидемия встречаются редко. Большинство больных не нуждается в медикаментозном лечении. Б. В редких случаях инсулинонезависимый сахарный диабет может быть обусловлен точечными мутациями митохондриальной ДНК (см. гл. 43, п. VI). VI. Сахарный диабет с митохондриальным наследованием. Известно несколько вариантов сахарного диабета, вызванных точечными мутациями мтДНК. Такие мутации выявляются у 0,1—4% больных сахарным диабетом. Сахарный диабет с митохондриальным наследованием может поражать и женщин, и мужчин, но всегда передается через материнские гаметы (поскольку мтДНК происходит из яйцеклетки). Нередко сахарный диабет с митохондриальным наследованием сочетается с другими врожденными нарушениями: глухотой, неврологическими расстройствами, сердечной и почечной недостаточностью. В зависимости от характера и масштаба мутации сахарный диабет с митохондриальным наследованием может протекать как инсулинозависимый или как инсулинонезависимый сахарный диабет. А. Сахарный диабет, обусловленный заменой аденина на гуанин в положении 3243. Мутация 3243 обнаруживается примерно у 3,5% больных инсулинозависимым и у 3% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом и приводит к снижению активности цитохром-C-оксидазы в бета-клетках. В результате нарушается секреторная реакция бета-клеток на глюкозу. Заболевание обычно начинается как инсулинонезависимый сахарный диабет, но дефицит инсулина постепенно нарастает. Хроническая гипергликемия вызывает гибель части бета-клеток, и у больных возникает потребность в инсулине. Мутация 3243 обнаруживается у всех больных с синдромом наследственной глухоты и сахарного диабета (maternally inherited diabetes and deafness; MIDD) и у многих больных с синдромом MELAS, включающим митохондриальную энцефаломиопатию, лактацидоз и инсультоподобные эпизоды (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes). Б. Замена тимина на цитозин в положении 16189 обнаруживается примерно у 11% больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Доказано, что эта мутация вызывает инсулинорезистентность. В. Замена тимина на цитозин в положении 3264 — это редкая мутация, которая приводит к нарушениям секреции инсулина и к снижению чувствительности тканей к инсулину. Сахарный диабет, вызванный этой мутацией, обычно сопровождается множественными неврологическими нарушениями. VII. Новые подходы к ведению больных инсулинонезависимым сахарным диабетом А. Дифференциальная диагностика и планирование лечения 1. Для выявления моногенных форм инсулинонезависимого и форм инсулинонезависимого сахарного диабета с митохондриальным наследованием могут быть использованы методы молекулярной генетики. 2. Для оценки риска абсолютного дефицита инсулина у больных с полигенным инсулинонезависимым сахарным диабетом в последнее время применяют комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров дисфункции бета-клеток. Выявление аллелей HLA-DQ и аутоантител к островковым клеткам или к отдельным антигенам бета-клеток заставляет заподозрить скрытую аутоиммунную реакцию против бета-клеток. Выявление существенных нарушений секреции инсулина (например, с помощью в/в теста на толерантность к глюкозе) дает основание перевести больного с пероральных сахаропонижающих средств на инсулин. Своевременное назначение инсулина позволяет отсрочить или предупредить тяжелые осложнения. 3. Главная задача медикаментозного лечения — снижение инсулинорезистентности и предупреждение гиперинсулинемии. Б. Пероральные сахаропонижающие средства. До последнего времени в США применяли только производные сульфанилмочевины (см. табл. 41.1). Недавно с разрешения FDA начали использовать и другие классы препаратов. 1. Бигуаниды подавляют глюконеогенез в печени и усиливают утилизацию глюкозы мышцами и жировой тканью. В отличие от производных сульфанилмочевины, бигуаниды не вызывают гипогликемии при передозировке, но могут вызвать лактацидоз. Монотерапия бигуанидами показана больным с ожирением. Бигуаниды можно применять и в комбинации с производными сульфанилмочевины. В США разрешен метформин. Обычно его назначают внутрь в дозе 1—2 г/сут за 1—2 приема; максимальная суточная доза — 2,5 г. Длительность действия метформина достигает 24 ч, поэтому его с осторожностью комбинируют с хлорпропамидом и другими длительно действующими производными сульфанилмочевины (опасность гипогликемии). Иногда метформин вызывает тошноту, поэтому его лучше принимать с пищей. 2. Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Акарбоза ингибирует кишечные альфа-глюкозидазы, расщепляющие полисахариды. Тем самым, замедляется всасывание глюкозы в кишечнике и снижается гипергликемия после приема пищи. Кроме того, акарбоза нивелирует суточные колебания глюкозы в крови. Вначале назначают по 25 мг 3 раза в сутки непосредственно перед едой (таблетку нужно проглотить вместе с первой порцией пищи). Максимальные дозы: при весе < 60 кг — 150 мг/сут в 3 приема; при весе > 60 кг — 300 мг/сут в 3 приема. Акарбозу можно применять в комбинации с производными сульфанилмочевины. Частые побочные эффекты акарбозы — метеоризм, боль в животе, понос. Основные противопоказания: возраст моложе 18 лет, беременность, лактация, хронические заболевания ЖКТ. 3. Производные тиазолидиндиона. Эти препараты уменьшают инсулинорезистентность и продукцию глюкозы в печени и тем самым предупреждают гиперинсулинемию. Кроме того, при лечении этими препаратами значительно снижается уровень триглицеридов ЛПОНП и повышается уровень ЛПВП. В настоящее время в Австралии, США и Японии проводятся широкомасштабные испытания троглитазона (CS-045). В частности, проверяется его пригодность для профилактики инсулинонезависимого сахарного диабета. Поскольку имеются сообщения о гепатотоксичности троглитазона, во время лечения нужно периодически контролировать функцию печени. В. Носимые дозаторы инсулина. Дозаторы для внутрибрюшинного введения инсулина с датчиком концентрации глюкозы и программным управлением подходят для лечения больных инсулинонезависимым сахарным диабетом ничуть не хуже, чем для лечения больных инсулинозависимым сахарным диабетом. При внутрибрюшинном введении инсулин всасывается в воротную систему печени. Поэтому прежде, чем инсулин поступит в системный кровоток, печень успевает поглотить и разрушить более 50% инсулина. Это позволяет избежать гиперинсулинемии и связанных с ней метаболических нарушений. Кроме того, при внутрибрюшинном введении инсулина продукция глюкозы в печени подавляется сильнее, чем при п/к введении. Наконец, при внутрибрюшинном введении инсулина улучшаются показатели липидного обмена. http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/43.php

Защитник мира: Православная традиция чтит бесплатное лечение как особый подвиг. Среди святых, прославленных на этой ниве, рядом с Пантелеймоном Целителем стоят святые бессеребренники Косьма и Дамиан, Спиридон Тримифунтский, египетские подвижники Кир и Иоанн, киево-печерские иноки Агапит, Алипий и Ипатий. Наверное, не случайно первая в мире система всеохватной бесплатной медицины возникла в нашей цивилизации, выросшей на базовых ценностях Православия. Как бы ни была в политическом отношении враждебна к религии советская власть, необходимо признать, что её социальная политика была полностью основана на христианском фундаменте. Впервые принципы святых целителей воплотились в жизнь в масштабах целой государственной системы здравоохранения. Сегодня русофобская пропаганда пытается убедить весь мир, и прежде всего нас самих, что в ХХ веке мы жили в людоедском государстве, не ценившем и бессчётно губившем человеческие жизни. Чаще всего как доказательство приводятся миллионные жертвы Великого голода тридцатых годов. Почти никто при этом не упоминает, что бесплатная советская медицина спасла не миллионы, а десятки миллионов человек. Средняя продолжительность жизни в СССР с середины тридцатых до середины пятидесятых годов выросла почти на двадцать лет — беспрецедентный случай в мировой демографической практике! С точки зрения заботы о здоровье, свободного доступа к достижениям передовой медицины,- в мире до тех пор не было ни одного государства, так дорожившего жизнью своих граждан. В современном мире ситуация резко изменилась. С одной стороны — очень многие страны взяли на вооружение советский опыт доступного здравоохранения и во многом превзошли его. С другой — семимильными шагами растёт рынок платных медицинских услуг. В США, где платное здравоохранение развито сильнее всего, медицинские услуги превратились в крупнейший сектор экономики. На лечение уходит примерно 15% совокупных доходов американцев. На медицину приходится большая доля ВВП США, чем на промышленность или на торговлю. Это — только цветочки. В обществе, где ликвидирован голод и в целом решены проблемы безопасности (а это уже добрая половина современных стран) идеей фикс становится сохранение здоровья и продление жизни. Ради этого люди готовы платить любые деньги. Вложения в долголетие станут генеральной линией инвестиций двадцать первого века — как в бизнес-среде, так и в семейных бюджетах. Не так давно в Штатах скончался Дэвид Рокфеллер, патриарх одного из глобальных финансовых кланов. Он дожил до ста одного года, хотя мог умереть в шестьдесят два. У него рано износилось и отказало сердце. Чтобы продлить жизнь мультимиллиардера, ему семь (!) раз подсаживали сердца доноров. Кроме того, Рокфеллеру два раза меняли почки. Все эти уникальные, хотя и не слишком эффективные (недолго прослужит чужое сердце в груди дряхлого старца) операции стоили гигантских денег. На эти деньги, вероятно, можно было спасти многие тысячи больных, которые совокупно могли прожить не менее ста тысяч лет. Но у этих тысяч людей денег на лечение не нашлось. А у Рокфеллера — нашлись. В результате сто тысяч лет чьих-то жизней были заменены на тридцать девять лет старческого существования финансового магната. Честно говоря, Рокфеллеру ещё не очень повезло. Чужое сердце в организме долго не выдерживает — отторгается иммунной системой. Это отторжение ослабляют иммуносупрессорами — но ослаблять иммунитет, даже частично, тоже выход не из лучших. А вот через тридцать-сорок лет наследники Рокфеллера с большой вероятностью уже смогут заполучить не чужое, донорское сердце — а точную копию своего собственного. Да, клон сердца, выращенный из собственной ткани пациента в какой-нибудь лабораторной свинье или обезьяне. Ещё раньше начнут пересаживать такие клоны печени или поджелудочной железы. Сколько будут стоить такие операции? Конечно, они обойдутся ещё дороже. Со временем миллиардеры получат возможность заменять любые органы, а в самых смелых фантазиях уже маячит перспектива замены всего тела целиком. Вырастить в пробирке собственный клон, как в «Аватаре», и пересадить туда только свой мозг и продолжить жизнь в молодом теле — чем не вариант? Правда, с точки зрения христианской этики, да и с точки зрения строгой биологической науки, такая операция будет убийством своего брата-близнеца ради продления собственной жизни. Но остановят ли такие возражения жаждущего жить обладателя гигантских капиталов? Вряд ли. Ведь с убийством миллионов детей в утробе человечество в целом смирилось — почему бы не смириться с убийством близнецов-клонов? Дальнейшая эскалация высокооплачиваемых медицинских услуг может привести к тому, что человечество разделится на две расы, согласно уровню своих доходов. Как у Ивана Ефремова на планете Торманс: короткоживущие и долгоживущие, «кжи» и «джи». «Кжи», в лучшем случае, смогут реализовать свой естественный биологический потенциал со средней продолжительностью жизни максимум восемьдесят-девяносто лет. «Джи» далеко перешагнут за планку векового существования. Через некоторое время эти различия будут зафиксированы не только на материально-технологическом, но и на генетическом уровне. Богатейшая часть человечества получит возможность редактировать собственный геном, и особенно геном своих потомков. Так могут возникнуть две разные расы, а впоследствии, нельзя исключать, что и два разных биологических вида, чьи различия в генетическом аппарате не позволят оставлять общее потомство. Прогноз жутковатый, но безжалостно реалистичный. В своё время русский философ Николай Фёдоров выступил с идеей общего воскресения. Он заявил, что цель человечества не только обеспечить бессмертие будущим поколениям, но и воскресить всех умерших прежде. И с богословской, и с научной позиции учение Фёдорова выглядит, мягко говоря, экстравагантным. Но есть в нём глубокая этическая правда. Не по-человечески, не по-христиански это — заботиться только о личном спасении, не помогая спастись другим. Не случайно православные христиане могут молиться даже за упокой великих грешников, в надежде на то, что если собственные грешные деяния покойных не позволят спастись в загробной жизни, то их спасёт молитва близких. Это проявление коллективной солидарности, когда любовь к ближнему ценится выше, чем любовь к самому себе. Гонка за платным здоровьем и дорогостоящим долголетием грозит разрушить человеческую солидарность в самом корне бытия. Конкурирующие на рынке люди будут не просто «отжимать» друг у друга деньги — они будут «отжимать» друг у друга годы и десятилетия жизни. Медицина — как русская, так и мировая — стоит на развилке, между двумя разными стратегиями развития. Одна из них лежит в традиции Пантелеймона Целителя — обеспечить равный доступ к передовым технологиям для всех, независимо от величины дохода. Да, при торжестве этой стратегии никто не сможет пересаживать сердце по семь раз. Но гораздо больше людей можно спасти хотя бы один раз. Другая стратегия — бесконечная эскалация масштабов платных услуг, с экстраординарным уровнем обслуживания финансовой элиты и сохранением минимума для большинства. Сторонники преимуществ платной медицины придумали лукавую поговорку: даром лечиться — лечиться даром. Но этот каламбур не подтверждается опытом. Как личным опытом святых врачей, подобных святому Пантелеймону, так и коллективным опытом целых наций. Так, бедная Куба, где уровень жизни на порядок ниже американского, зато действует общедоступное бесплатное здравоохранение, имеет такую же продолжительность жизни и такой же уровень детской смертности, как США. Хотя американцы, в отличие от кубинцев, не только купаются в материальном комфорте, но и по тратам на врачей являются мировыми рекордсменами. Как говорил популярный киноперсонаж: «Не в деньгах сила, брат». Защита здоровья — в первую очередь вопрос нравственный. Источник: http://rusnext.ru/recent_opinions/1502440574




полная версия страницы